警惕感染后心肌炎！1个简单的方法快速判断，避免休克、猝死（重症病毒性心肌炎病人应卧床休息）

　　最近，有关新冠病毒感染后引发病毒性心肌炎的话题，多次登上了微博热搜，受到了广泛的关注。

　　这个话题起源于感染新冠病毒后，个别儿童或成年人在康复后短期内进行剧烈运动而导致病情加重甚至猝死的案例，进而引发新冠感染康复者们的普遍忧虑。

　　事实上，感染新冠病毒的确有可能引发心肌炎，固生堂的黄月明医生自12月以来，就已接诊过X例疑似及确诊的心肌炎患者。

　　今天我们邀请她，针对病毒性心肌炎这一话题为大家解开疑惑。

　　如何及时发现

　　心肌炎的发生？

　　急性心肌炎病人临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。

　　多数病人发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随后可以有心悸胸闷，胸痛，呼吸困难，水肿、晕厥、猝死。

　　临床诊断的急性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可因此发生晕厥或阿-斯综合征。

　　心率是我们发现心肌炎的一个重要信号，当我们在发热时出现心率加快大于100次/分，心悸胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥，就要警惕急性心肌炎的发生！

　　那么自己如何判断心率呢？方法是找到正常心尖搏动的位置（人体左侧第五肋间和左锁骨中线交叉的内侧1-2cm），计算每分钟心脏跳动的次数。

　　引致心肌炎发生的原因

　　柯萨奇B组病毒是引起心肌炎最为常见的致病原因，约占30%-50%。

　　除此之外，细小病毒B-19、人疱疹病毒6型、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒常见等病毒，包括如今广泛感染的新型冠状病毒，也可引发心肌炎。

　　新冠为何会

　　诱发急性心肌炎？

　　本次奥密克戎株，传染性极强，即便抗原和核酸都是阴性，患者也极有可能出现急性心肌炎。

　　由于新冠感染心脏，导致心肌细胞大面积受损，心脏缺血缺氧，进而出现急性心肌炎。

　　特别是在初期退热治疗时，使用过抗生素、中枢性退热药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）、清热解毒的中成药（如连花清瘟、抗病毒口服液等）。若患者素体体质是脾肾阳虚，那就更容易出现隐匿性的急性心肌炎！

　　哪些人最容易

　　出现心肌炎？

　　儿童、40岁以下成年人是心肌炎发生的主要人群。

　　网络上流传的因新冠病毒感染后引发严重病情甚至猝死的患者个案，也主要集中在儿童及中青年身上，不排除他们当中的确是由急性心肌炎所致。

　　心肌炎的

　　诊断标准是什么？

　　【体征】

　　查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。

　　心率可增快，心率加快大于100次/分，甚至130-150次/分，心率加快且与体温不相称（体温每上升1℃，心率增加18次左右），听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人可于心尖部闻正常及收缩期吹风样杂音。

　　心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。

　　重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。

　　【辅助检查】①胸部X线检查：可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。②心电图：常见ST-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。合并急性心包炎的病人可有aVR导联以外ST段广泛抬高，少数可出现病理性Q波。③超声心动图检查：可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓等。

　　④心脏磁共振：对心肌炎诊断有较大价值。典型表现为T1和T2信号强度增加提示水肿，心肌早期钆增强提示心肌充血，钆延迟增强扫描可见心外膜下或心肌中层片状强化。心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）增高。

　　⑤非特异性炎症指标检测：红细胞沉降率加快，C反应蛋白等非特异性炎症指标常升髙。⑥病毒血清学检测：仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。⑦心内膜心肌活检（EMB）：除用于确诊本病外，还有助于病情及预后的判断。

　　【诊断标准】

　　病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的前驱感染史、相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示的心肌损伤证据，应考虑此诊断。确诊有赖于EMB。

　　【鉴别诊断】

　　应注意排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征以及影响心功能的其他疾病如结缔组织病、血管炎、药物及毒物等引起的心肌炎。可采用EMB来明确诊断。

　　心肌炎难治吗？

　　病毒性心肌炎尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为主。

　　病人应避免劳累，适当休息。出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI等。

　　出现快速型心律失常者，可采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时，可考虑使用临时心脏起搏器。

　　心肌炎有何预防办法？

　　第一，不要过劳，不要熬夜，11点前入睡。该疾病中青年常见。

　　第二，注意保暖，特别是家里的老年人，目前冬天寒冷又是中风病的高发季节。

　　第三，不吃生冷寒凉（水果、海鲜、绿茶、冷饮），退热后清淡饮食1周，不要暴饮暴食。

　　医案分享：

　　亚急性心肌炎病例

　　一个被差点误诊的亚急性心肌炎病例：这是黄医生此前的一位老患者，26岁，女性，某儿科三甲医院护士。反复多次检查抗原阴性、核酸阴性，因此刚开始未诊断为新冠病毒感染。

　　17号开始出现咽喉不适，然后陆续出现头痛、发热、怕冷、周身酸痛，尤其是下肢酸痛明显的情况。

　　她在感冒的第8天，出现发热、心悸胸闷并伴有双侧第四肋骨痛的情况，出于医护人员的敏感，她自测了一下心率，约为120-131次/分。

　　于是，她在向医院请假的同时，咨询了黄医生。黄医生根据患者的情况，建议她立刻前往就近的三甲医院就诊。

　　检查显示，患者余心肌酶及胸片正常；心电图前间壁T波异常。血常规的相关数据提示存在炎症，未见特别异常情况。在此基础上，医院诊断为心绞痛，并对症开具药物。

　　在检查后，患者在家中通过视频看诊，把就诊结果反馈给黄医生，黄医生对该患者的体质据前有一定的了解，鉴于患者心电图前间壁T波异常，黄医生认为患者可能存在心肌缺血的情况，心脏没有了供血就没有供氧，心肌细胞就会坏死，进而形成心肌炎。结合其时的症状及舌象，黄医生认为患者有可能属于隐匿性（亚急性）的心肌炎。

　　鉴于当时已经是晚上，门店已关门，无法为她开具中药，正好患者其时家中备有“甘草干姜汤“的组方药物，于是黄医生建议患者伴粥食并自行煎服，搭配服用复方丹参滴丸，并嘱其掐揉内关、公孙穴以缓解胸痛。

　　患者服用后，心率从120次/分钟逐渐下降，至第二天清晨7:45，体温为38℃，心率109次/分钟，胸痛减轻；10:12，测体温37.5℃，心率99次/分钟，恢复至正常范围（成年人心率正常范围为60~100次/分钟）。

　　第二天再次复诊，予中药3剂：真武汤+理中汤+桂枝加桂汤。服后，患者体温至凌晨降至36.7℃，心率91次/分钟。直到12月26日，患者测新冠抗原显示阳性。

　　医案分析：

　　此患者素体脾肾阳虚，属于痰湿体质，心悸，心率120-131次/分，心悸胸闷，胸痛，饮水欲吐，特别口干，平素冬天怕冷四逆，有胃病病史，舌淡红，胖大，有齿痕，苔白，辨证为脾肾阳虚，水饮凌心。因此治疗以甘草干姜汤、真武汤+理中汤+桂枝加桂汤温补脾肾，化饮宁心。

　　纵观其临床辅助检查除心电图前间壁T波异常，考虑心肌缺血改变，其余结果未见异常。多次检查抗原阴性、核酸阴性。但其高敏肌钙蛋白0.001，比下限0.014小14倍，从中医上讲说明患者脾肾阳虚，气血亏虚，正气不足与寒湿之邪气相抗衡，故实验室检查阴性结果多，所以心肌炎非常隐匿，容易被误诊，延误最佳治疗时机。

　　当患者服用中药后，心率体温恢复正常，脾肾阳气来复，气血充足，复测抗原为阳性。

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